Aanmelden anticonceptiespreekuur

Page 1 of 6

Aanmelden anticonceptiespreekuur

Wil je een afspraak maken voor ons anticonceptiespreekuur bij ons op de praktijk of ben je via jouw huisarts of gynaecoloog naar ons verwezen voor anticonceptie? Of misschien heb je binnenkort al bij ons op de praktijk een afspraak op het anticonceptiespreekuur staan? Welkom! Door meer informatie te krijgen over jouw leefwijze en gezondheid, kunnen wij alvast beoordelen of er contra-indicaties zijn voor bepaalde vormen van anticonceptie. Daarom willen wij je vragen om voorafgaand aan de afspraak op de praktijk deze vragenlijst in te vullen. De vragen in deze vragenlijst zijn heel persoonlijk en kunnen soms ook gevoelig zijn. Echter zijn de antwoorden voor ons wel belangrijk om jou goed te kunnen begeleiden. Je kunt ervan uitgaan dat wij hier op de juiste wijze mee om zullen gaan.

Bij voorbaat dank.

1. Gegevens vrouw

Please type your full name.

Invalid Input

(volledig uitgeschreven)

Invalid Input

(inclusief tussenvoegsels - indien van toepassing)

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

(indien jouw moeder of oma van een andere nationaliteit zijn dan jou, wil je deze dan ook vermelden?)

Invalid Input

(indien jouw moeder of oma van een andere nationaliteit zijn dan jou, wil je deze dan ook vermelden?)

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

2. Adresgegevens

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

3. Medische gegevens 1

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Indien ja, wanneer ben je voor het laatst bevallen:

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Indien ja, welke afwijking:

Invalid Input

Indien ja, welke ontsteking(en):

Invalid Input

Invalid Input

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

4. Medische gegevens 2

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Indien ja, hoeveel per dag:

Invalid Input

Invalid Input

Indien ja, welke, wanneer en is deze behandeld:

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Indien ja, wie en in welke vorm:

Invalid Input

Invalid Input

Indien ja, welke vorm:

Invalid Input

Indien ja, welke vorm:

Invalid Input

Indien ja, wie en in welke vorm:

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

5. Afspraak maken

Invalid Input

Invalid Input