Aanmelden anticonceptiespreekuur

Page 1 of 6

Aanmelden anticonceptiespreekuur

Wil je een afspraak maken voor ons anticonceptiespreekuur bij ons op de praktijk of ben je via jouw huisarts of gynaecoloog naar ons verwezen voor anticonceptie? Of misschien heb je binnenkort al bij ons op de praktijk een afspraak op het anticonceptiespreekuur staan? Welkom! Door meer informatie te krijgen over jouw leefwijze en gezondheid, kunnen wij alvast beoordelen of er contra-indicaties zijn voor bepaalde vormen van anticonceptie. Daarom willen wij je vragen om voorafgaand aan de afspraak op de praktijk deze vragenlijst in te vullen. De vragen in deze vragenlijst zijn heel persoonlijk en kunnen soms ook gevoelig zijn. Echter zijn de antwoorden voor ons wel belangrijk om jou goed te kunnen begeleiden. Je kunt ervan uitgaan dat wij hier op de juiste wijze mee om zullen gaan.

Bij voorbaat dank.

 

1. Gegevens vrouw

Voorletter(s)
Please type your full name.

Voornaam
Invalid Input

(volledig uitgeschreven)

Meisjes achternaam
Invalid Input

(inclusief tussenvoegsels - indien van toepassing)

Geboortedatum
Invalid Input

Burgelijke staat
Invalid Input

Met welke achternaam wil jij aangesproken worden?
Invalid Input

Geboorteland
Invalid Input

Nationaliteit
Invalid Input

(indien jouw moeder of oma van een andere nationaliteit zijn dan jou, wil je deze dan ook vermelden?)

Etniciteit
Invalid Input

(indien jouw moeder of oma van een andere nationaliteit zijn dan jou, wil je deze dan ook vermelden?)

Spreektaal
Invalid Input

Religie
Invalid Input

Naam van jouw huisarts
Invalid Input

Naam van jouw apotheek
Invalid Input

Welk werk of opleiding doe jij?
Invalid Input

Soort dienstverband
Invalid Input

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

 

2. Adresgegevens

Straatnaam + huisnummer
Invalid Input

Postcode
Invalid Input

Woonplaats
Invalid Input

Telefoonnummer vast
Invalid Input

Telefoonnummer mobiel
Invalid Input

Telefoonnummer mobiel van jouw partner
Invalid Input

E-mailadres
Invalid Input

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

 

3. Medische gegevens 1

Uit hoeveel dagen bestaat je menstruele cyclus wanneer je geen hormonale anticonceptie gebruikt?
Invalid Input

Hoeveel dagen duurt je gemiddelde menstruatie?
Invalid Input

Heb je te maken met onregelmatig, tussentijds en/of heftig bloedverlies?
Invalid Input

Ben je op dit moment seksueel actief?
Invalid Input

Ben je eerder zwanger geweest en/of bevallen?
Invalid Input

Indien ja, wanneer ben je voor het laatst bevallen:

Heb je na een eventuele bevalling of miskraam een ontsteking aan je baarmoeder gehad?
Invalid Input

Geef je op dit moment borstvoeding?
Invalid Input

Heb je een afwijking aan jouw geslachtsorganen?
Invalid Input

Indien ja, welke afwijking:

Heb je wel eens een ontsteking aan de geslachtsorganen gehad?
Invalid Input

Indien ja, welke ontsteking(en):

Gebruik je op dit moment anticonceptie?
Invalid Input

Heb je in het verleden ook andere vormen van anticonceptie gebruikt?

Invalid Input

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

 

4. Medische gegevens 2

Lengte:
Invalid Input

Gewicht:
Invalid Input

Rook je?
Invalid Input

Indien ja, hoeveel per dag:

Ben je allergisch voor koper?
Invalid Input

Heb jij weleens een geslachtsziekte (SOA) gehad?
Invalid Input

Indien ja, welke, wanneer en is deze behandeld:

Heb je zelf regelmatig last van hoofdpijn en/of migraineklachten?
Invalid Input

Heb je zelf een hoge bloeddruk?
Invalid Input

Hebben jij en/of je moeder en zussen hart- en vaatziekten?
Invalid Input

Indien ja, wie en in welke vorm:

Heb je zelf suikerziekte?
Invalid Input

Heb je zelf een leverziekte en/of leverfunctiestoornis?
Invalid Input

Indien ja, welke vorm:

Heb jij op dit moment of in het verleden een vorm van kanker gehad?
Invalid Input

Indien ja, welke vorm:

Hebben jij en/of je moeder en zussen weleens te maken gehad met een veneuze trombose en/of longembolie?
Invalid Input

Indien ja, wie en in welke vorm:

Klik op de button "volgende" voor het vervolg van het formulier.

 

5. Afspraak maken

Afspraak maken

Invalid Input